MISTI臨床試驗，是微創手術聯合阿替普酶清除腦出血（Minimally Invasive Surgery Plus rt-PA for ICH Evacuation）的縮寫。2007年，以美國約翰霍普金斯大學的Hanley教授為主的研究人員發起了微創手術聯合溶栓藥物治療腦出血的MISTIE試驗。 

        MISTIEⅡ是一項多中心隨機對照研究，旨在評估微創手術聯合rt-PA清除血腫治療幕上腦出血（≥ 20 ml）的可行性，研究發現腦出血后72 h內行微創手術+rt-PA治療是安全的，能夠減輕灶周水腫，有改善180天神經功能的趨勢，rt-PA的用藥方案為1 mg/8 h、≤9.0 mg，連續用藥≤3 d。病人功能障礙恢復率39%（mRS評分0~3分，正?；蜉p度障礙者），在治療后一年手術治療組功能障礙恢復率比藥物治療組高出14%，病人恢復良好。^[1]

        MISTIE III是一項在美國，加拿大，歐洲，澳大利亞和亞洲的78家醫院中進行的開放標簽，終點設盲試驗，該試驗將506例患者（1：1）隨機分配至微創手術或標準藥物治療。入選條件：患者幕上血腫≥30 mL，美國國立衛生研究院卒中NIHSS量表評分≥6，發病前狀態良好，基礎病變的CT血管造影陰性，并且重復CT顯示血腫塊體積穩定至少6小時。

        2019年3月Lancet發表了（MISTIE III）的結果^[2]。研究結果表明，使用高劑量阿替普酶治療血腫體積超過30 mL的患者（目標血腫體積小于15mL），發現手術組患者的生存率得到了明顯提高，但隨訪1年，手術組患者神經功能并未顯著改善^[3]。對于中到大量的自發性腦內出血，MISTIE治療并未改善腦出血后365天時預后良好的比例；在發生嚴重出血和感染方面，MISTIE治療是安全的。但目前的證據不能推薦MISTIE治療作為改善所有腦出血患者功能預后的干預措施。該試驗在1年時并未達到其改善功能預后的主要終點。

中外專家評論Ⅲ期試驗

美國神經外科學會機關刊物 Neurosurgery 2020年 5月第5期：三期微創腦出血穿刺引流加阿替普酶溶栓實驗（MISTTIE 3）的安全和有效性分析

分析結果原文如圖：

三點理由可以認為這是成功治療腦溢血的里程碑：

第一，穿刺引流腦溢血安全

第二，明顯降低死亡率，從保守治療的26%降低到19%

第三，血腫清除量足夠，致殘率也明顯降低

那么，為什么還不能認為這個試驗是廣泛意義的成功？我們能學到什么重要的信息？

        可以將這個試驗和2013年腦梗死機械取栓的陰性報告比較（眾所周知，2015年機械取栓結果振奮人心的大逆轉推進了全球機械取栓的進程）。很多因素影響了MISTIE 3期試驗的結果，其中置管精度不足尤其突出。

        二期研究已經證實，置管并不是“越近越好”，沿血腫長軸方向置管對于血腫清除非常重要，這進一步提高了置管的精度要求綜合對MISTIE2期和3期實驗研究的分析，提出以下幾個觀點：

1. 兩期實驗都是迄今最有說服力的微創治療腦出血證據；

2. 兩期實驗的起始血腫是不一樣，2期≥20毫升，3期≥等于30毫升，越大的血腫療效越差，這個是符合常識的；

3. 3期試驗結果發布后，有專家分析其“不盡成功”的原因，其中置管精度不足占首位（參見腦出血 馮華2021觀點一書）

        正如馮華教授強調的穿刺引流需要精準的理念，腦出血手術干預最好能達到精確，方便，同質等幾個特征，高血壓腦出血目前的手術治療方案尚無明確結論，但MISTIE指出了ICH微創的治療方向，MISTIE4期及其他微創治療方法的臨床試驗正在進行中。