MISTI臨床試驗,是微創手術聯合阿替普酶清除腦出血(Minimally Invasive Surgery Plus rt-PA for ICH Evacuation)的縮寫。2007年,以美國約翰霍普金斯大學的Hanley教授為主的研究人員發起了微創手術聯合溶栓藥物治療腦出血的MISTIE試驗。
MISTIEⅡ是一項多中心隨機對照研究,旨在評估微創手術聯合rt-PA清除血腫治療幕上腦出血(≥ 20 ml)的可行性,研究發現腦出血后72 h內行微創手術+rt-PA治療是安全的,能夠減輕灶周水腫,有改善180天神經功能的趨勢,rt-PA的用藥方案為1 mg/8 h、≤9.0 mg,連續用藥≤3 d。病人功能障礙恢復率39%(mRS評分0~3分,正?;蜉p度障礙者),在治療后一年手術治療組功能障礙恢復率比藥物治療組高出14%,病人恢復良好。[1]
MISTIE III是一項在美國,加拿大,歐洲,澳大利亞和亞洲的78家醫院中進行的開放標簽,終點設盲試驗,該試驗將506例患者(1:1)隨機分配至微創手術或標準藥物治療。入選條件:患者幕上血腫≥30 mL,美國國立衛生研究院卒中NIHSS量表評分≥6,發病前狀態良好,基礎病變的CT血管造影陰性,并且重復CT顯示血腫塊體積穩定至少6小時。
2019年3月Lancet發表了(MISTIE III)的結果[2]。研究結果表明,使用高劑量阿替普酶治療血腫體積超過30 mL的患者(目標血腫體積小于15mL),發現手術組患者的生存率得到了明顯提高,但隨訪1年,手術組患者神經功能并未顯著改善[3]。對于中到大量的自發性腦內出血,MISTIE治療并未改善腦出血后365天時預后良好的比例;在發生嚴重出血和感染方面,MISTIE治療是安全的。但目前的證據不能推薦MISTIE治療作為改善所有腦出血患者功能預后的干預措施。該試驗在1年時并未達到其改善功能預后的主要終點。
中外專家評論Ⅲ期試驗
美國神經外科學會機關刊物 Neurosurgery 2020年 5月第5期:三期微創腦出血穿刺引流加阿替普酶溶栓實驗(MISTTIE 3)的安全和有效性分析
分析結果原文如圖:
三點理由可以認為這是成功治療腦溢血的里程碑:
第一,穿刺引流腦溢血安全
第二,明顯降低死亡率,從保守治療的26%降低到19%
第三,血腫清除量足夠,致殘率也明顯降低
那么,為什么還不能認為這個試驗是廣泛意義的成功?我們能學到什么重要的信息?
可以將這個試驗和2013年腦梗死機械取栓的陰性報告比較(眾所周知,2015年機械取栓結果振奮人心的大逆轉推進了全球機械取栓的進程)。很多因素影響了MISTIE 3期試驗的結果,其中置管精度不足尤其突出。
二期研究已經證實,置管并不是“越近越好”,沿血腫長軸方向置管對于血腫清除非常重要,這進一步提高了置管的精度要求綜合對MISTIE2期和3期實驗研究的分析,提出以下幾個觀點:
1. 兩期實驗都是迄今最有說服力的微創治療腦出血證據;
2. 兩期實驗的起始血腫是不一樣,2期≥20毫升,3期≥等于30毫升,越大的血腫療效越差,這個是符合常識的;
3. 3期試驗結果發布后,有專家分析其“不盡成功”的原因,其中置管精度不足占首位(參見腦出血 馮華2021觀點一書)
正如馮華教授強調的穿刺引流需要精準的理念,腦出血手術干預最好能達到精確,方便,同質等幾個特征,高血壓腦出血目前的手術治療方案尚無明確結論,但MISTIE指出了ICH微創的治療方向,MISTIE4期及其他微創治療方法的臨床試驗正在進行中。
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