基底節區少量(≤30ml)高血壓腦出血(ICH)占出血中卒中很大比例,這部分患者死亡率略低,致殘率高,如何治療在臨床上存在較大爭議。國內外使用立體定向、神經導航或者機器人進行微創干預取得良好療效的報道較多。度若飛激光定位技術自2020年7月至2022年4月在全國57家醫院共干預該區域小于30ml血腫共121例,根據患者術前術后短期臨床癥狀及影像學結果進行初步分析。
121例基底節區<30ml血腫患者,男性78例,女性43例,年齡28-82歲,平均年齡48歲,既往有明確高血壓病史89例。距發病時間6小時內手術者13例,6-24小時手術者101例,24小時后手術7例。
術前采用多田公式計算腦出血量,最小血腫量12ml,最大血腫量30ml。
術前術后患者意識狀態如下:
術前術后患者肌力狀態如下:
具體手術細節及相關手術圖文影像資料見腦醫匯“全新立體定位臨床應用系列”
手術細節
對于幕上≤30m血腫,術中抽吸強調輕柔,按照MISTIE研究要求使用5ml注射器抽吸出現第一個阻力即停止,避免過度負壓抽吸造成再出血。盡早復查CT確定引流管位置及血腫情況,及早使用尿激酶注入,引流管3天內拔管。合并腦室內積血者行腰穿或腰大池引流。
初步結果
從121例ICH患者精準微創干預的初步臨床實踐來看,可以得出的結論是:1、精準微創對于基底節區小血腫患者是安全的;2、患者術后功能改善明顯;3、新型激光定位技術精度、速度滿足這類手術的定位需求。
研究現狀
基底節區血腫絕大部分為高血壓腦出血(ICH),2021年8月31日國家衛健委腦防委發布的 《中國腦卒中防治指導規范2021》的第16部分《中國腦出血診療指導規范》明確指出:“精準微創的手術方式成為新的發展方向”。無論是《中國腦出血診治指南(2019)》還是《高血壓性腦出血中國多學科診治指南2020》都重點闡述了幕上ICH神經導航下微創穿刺加阿替普酶注入引流的MISTIEⅢ期研究,試驗結果發表在2019年2月柳葉刀·神經雜志[1],奠定了目前國內外ICH研究的基礎。神經外科頂刊Neurosurgery雜志在2020年5月評論[2],MISTIEⅢ研究證實三個事實:1、ICH微創穿刺安全;2、微創穿刺明顯降低死亡率;3、殘余血腫少于15毫升,功能恢復明顯。指出ICH精準微創的方向。進一步將ICH治療和腦梗死動脈取栓歷史進行對比,認為MISTIEⅢ研究在ICH中的重要歷史地位。
他山之石
回顧腦梗死動脈取栓的歷史:新英格蘭雜志2013年發表了腦梗死取栓的三大陰性試驗,沒有發現動脈取栓的臨床獲益,導致學術界產業界相關的投入進入低潮[3-5]。兩年后,2015年新英格蘭雜志連續發表以荷蘭MR-CLEAN試驗為代表的五大陽性試驗,證實動脈取栓對于腦梗死有效[6-10]。導致劇情大反轉的兩個關鍵原因:1、廣泛使用CT灌注等影像學工具篩選治療獲益可能性大的患者;2、使用Solitiare支架等新型高效取栓支架明顯提高動脈開通率。之后,各國診療指南進行相應修改,動脈取栓和靜脈溶栓并重,成為卒中工作的重要組成。
借鑒腦梗死動脈取栓的歷史,ICH臨床研究要取得良好效果,天時、器利、人合三者必不可少。天時:MISTIEⅢ研究發病到手術平均接近60小時,明顯對預后不利,《中國腦卒中防治指導規范2021》建議血腫穩定患者,發病后4-8小時可以考慮微創手術,比現在普遍認為的6-24小時更積極;器利:MISTIEⅢ研究雖然使用神經導航進行>30ml血腫定位,僅58%置管位置滿意,14%未觸及血腫,考慮和使用者訓練不足有關,另外,研究中普遍使用Codman腦室外引流管進行血腫引流,細密多側孔的腦室引流管是否適合血腫引流尚需研究;
人合:合適的患者篩選在腦梗死動脈取栓研究中的重要性非常突出,對于ICH,體積過小無需干預,體積太大任何治療效果都欠佳,所以,適宜干預的ICH血腫體積需要重新確定。MISTIE研究從Ⅱ期的>20ml到Ⅲ期的>30ml是出于多國多中心研究通過倫理的考慮,最終也可能影響了試驗結果。從MISTIEⅢ研究、浙大二院的SOITBEⅠ、Ⅱ期研究,德國弗萊堡大學Beck教授等專家觀點,15毫升很可能是未來一定時期內幕上血腫干預的最小參考體積。30ml左右很可能是決定統計學預后的另外一個體積閾值。
浙大二院SOITBEⅠ、Ⅱ期研究聚焦15-30ml血腫
2021年歐洲神外線上會議德國弗萊堡大學Beck教授認為15ml是最小干預體積
淤血半暗帶假說
筆者認為,精準微創是ICH全流程應該遵循的觀念,并不僅僅指手術本身,圍手術期的精心施治同樣決定患者的預后,如何做到全流程標準化、質控化將是ICH治療的關鍵。
此外,該組病例中相當比例的患者肌力恢復速度以小時或者分鐘計算,甚至早期過患者局麻下血腫穿刺完畢,引流管內僅見少量血腫(手術時機早,血腫液化不佳抽吸困難),而肌力直接從0級到3級以上的情況。這種速度未見之前文獻提及,但非常值得思考其原因。用單純的神經纖維束壓迫緩解并不充分,而將靜脈因素和血流動力學聯系起來似乎可以較好解釋這種速度:基底節區出血→深部腦室壁受壓變形→腦室壁上深靜脈受壓變形→深靜脈回流障礙→出血側廣泛的缺血區域。而一定時間窗內,微創穿刺減少部分血腫體積就可能改善深靜脈回流而挽救這部分“淤血半暗帶”的腦組織[11]。這樣就可以很好解釋Stroke雜志的報道:近一半的腦出血患者可以檢測到DWI缺血病變[12]。
本文121例患者為數十家醫院零零總總所行手術匯集,醫院軟硬件差距明顯,隨訪病例更是艱難,所以僅能從患者手術前后短暫1-2周院內時間粗略信息進行回顧性分析,混沌之間璞玉隱現,拋磚引玉,供相關同道參考。
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